Схема истории болезни хирургического больного - Добро пожаловать

Методические рекомендации по написанию истории болезни по курсу общей хирургии для студентов 3 и 4 курсов. Под редакцией заведующего кафедрой общей хирургии лечебного факультета РГМУ, профессора Н.

Книга: Схема истории болезни

Предлагаемая схема истории болезни предназначена для студентов медицинских вузов, изучающих общую хирургию и направлена для облегчения и выработки правильных навыков объективного обследования хирургического больного, выяснения ими анамнеза заболевания, правильной трактовки полученных данных и оформления первой студенческой хирургической истории болезни. Студенческая история болезни должна соответствовать основным требованиям предъявляемым к первичной медицинской документации - медицинской карте стационарного больного.

История болезни стационарного больного является основным медицинским документом, который составляется на каждого поступившего больного и содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения.

Данный документ состоит из паспортной части, диагноза направившего учреждения, диагноза при поступлении, кратких данных анамнеза, жалоб больного, состояния больного на момент поступления, данных обследования больного в приемном отделении. В дальнейшем лечащий врач определяет план обследования больного, назначает лечение и ежедневно фиксирует в истории сведения состоянии больного, оценивает эффективность проводимого лечения.

При выписке больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного см. При написании истории болезни студентами 3 курса при изучении курса общей хирургии, вследствие сквозного обучения на кафедре и не возможности наблюдать за больным в динамике написание дневников, выписного эпикриза считаем не целесообразным.

Далее ознакомиться с картой стационарного больного, проанализировать проведенные больному исследования и проводимое лечения, с оценкой динамики его объективного состояния от момента поступления до момента Вашей курации.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ хирургия

На основании всех полученных данных Вы должны выделить имеющиеся у больного патологические синдромы, обосновать их и если патология имеющаяся у пациента входит в число изучаемых в курсе данной дисциплины нозологий см.

Российский государственный медицинский университет. Описывая болезненные явления, беспокоящие больного, на первое место следует поставить жалобы, которые наиболее специфичны информативны для диагностики основного заболевания. При этом наиболее специфичные болезненные ощущения могут иметь меньшую выраженность интенсивность , чем второстепенные. В этом разделе описываются также и неспецифические жалобы пациента, если они имеют отношение к проявлениям основного заболевания например - лихорадка, ознобы, потливость, слабость.

Каждая из перечисленных жалоб должна быть максимально детализирована по следующему примерному плану. Характер беспокоящего явления например - характер боли: Кроме вышеуказанной детализации для каждой из жалоб следует указать специфические для нее признаки. Например, если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.

И, наконец, следует описать связь различных жалоб между собой если таковая имеется. Например, у больного с желчекаменной болезнью интенсивные схваткообразные боли в правом подреберье после приема жирной пищи часто сопровождается тошнотой, неукротимой рвотой и лихорадкой. В этом разделе подробно в хронологическом порядке описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его признаков до момента обследования пациента студентом.

Под настоящим заболеванием следует понимать основное заболевание то есть болезненное состояние, послужившее причиной госпитализации. Картина истории настоящего заболевания должна формироваться у врача в результате расспроса больного, его родственников и анализа данных медицинских документов выписки из предшествующих историй болезни, карты амбулаторного больного и проч. Когда и где имело место первое обращение к врачу, каковы результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, характер и результаты проводившегося тогда лечения?

Когда и в связи с чем наступило настоящее ухудшение состояния? Каковы результаты проводившегося амбулаторного лечения и обследования? Основные жалобы на момент поступления пациента в стационар. Основными жалобами следует считать беспокоящие проявления болезни, явившиеся непосредственным поводом для текущей госпитализации пациента в стационар.

Проведенные исследования указываются выявленные патологические лабораторные данные и заключения проведенных диагностических инструментальных методов исследования. Проведенные лечебные мероприятия характер проведенной терапии, ее количество, оперативные методы лечения название произведенных оперативных вмешательств с указанием основных этапов операций: Как изменилось состояние пациента в стационаре от момента поступления до момента курации, эффективность проводимого лечения?

Следует помнить, что истинное начало болезни иногда может намного предшествовать тому периоду, когда у пациента появляются определенные признаки. Это может быть связано с тем, что некоторые больные длительное время могут не предъявлять никаких жалоб или не отмечать у себя каких-либо специфичных для данного заболевания явлений и поэтому сами считают себя больными более короткий период, чем есть на самом деле. Это нередко наблюдается у больных с заболеваниями периферических вен и артерий и др.

Следует попытаться узнать у самого пациента, не выявлялись ли у него какие-либо объективные признаки заболевания до того периода, как он начал чувствовать себя больным. Например, больной с критической ишемией нижней конечности, в течение нескольких лет перед появлением первых субъективных признаков болезни мог ощущать боли в икроножных мышцах.

Год; место рождения так как имеются различия в распространенности заболеваний в определенных географических зонах ; в какой семье родился и каким ребенком по счету так как необходимо оценить социальные факторы влиявшие на больного в детстве ; как рос и развивался чтобы оценить возможную врожденную патологию. Отношение к военной службе, участие в боевых действиях если был освобожден или демобилизован необходимо указать по какой причине.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту начиная с детства санитарная характеристика квартиры и коммунальных удобств , климатические условия, отдых, продолжительность и достаточность занятий физкультурой и спортом. Проживание в экологически неблагоприятных зонах. С каких лет началась трудовая жизнь. Условия и режим труда продолжительность рабочего дня, ночные смены, подверженность влиянию метеофакторов, длительное статическое, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.

Связь работы с профессиональными вредностями, длительность их воздействия токсические химические соединения, пыли, ионизирующая радиация и других факторов, контакт с которыми связан с родом профессиональной деятельности пациента.

Курение, употребление алкоголя, наркотических, токсических веществ с какого возраста, в каком количестве, с какой регулярностью. Какие заболевания перенес начиная с детства , в каком возрасте и их последствия и какими заболеваниями страдает в настоящее время. Ранения, травмы, операции необходимо выяснить какая была операция, когда и где ее выполняли, были ли послеоперационные осложнения — кровотечения, нагноения и др.

Отметить, переливалась ли ранее кровь или ее заменители, и были ли реакции какие? Проводилось ли парентеральное введение лекарств последние 6 месяцев? Аллергологический анамнез и непереносимость препаратов.

Наличие аллергических заболеваний бронхиальная астма, крапивница, экзема и т. Предшествующее применение антибиотиков, местных анестетиков новокаин, лидокаин.

Наличие аллергических реакций на введение других лекарственных препаратов, вакцин и сывороток с указанием характера проявлений этих реакций вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке и др. Длительность последнего больничного листа; общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность группа инвалидности, причина, время установления.

Схема истории болезни

Отметить наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, грыжевых выпячиваний, варикозно-расширенных вен, сердечно-сосудистых заболеваний инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертония, инсульт , эндокринных заболеваний сахарный диабет, патология щитовидной железы и психических отклонений, геморрагических диатезов, алкоголизма.

Наличие у ближайших родственников туберкулеза, венерических заболеваний. В настоящее время в клинической практике принята оценка тяжести состояния больного с использованием интегральных клинико-лабораторных шкал балльной оценки, что позволяет дать объективную количественную оценку состоянию. Плохо ориентирован во времени и месте. Отмечается снижение или исчезновение основных рефлексов.

Оценка по шкале Глазго см. Осанка прямая, сутулая ; походка быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая и др. Цвет бледно-розовый, смуглый, гиперемированный, коричневатый бронзовый , желтушный, синюшный акроцианоз или диффузный цианоз , бледный, землистый.

Пигментации и депигментации витилиго и их локализация. Высыпания на коже экзантема: Их локализация, размер, характер поверхности, наличие и характер отделяемого. Тип оволосения мужской, женский. Цвет розовый, бледный, желтушный, красный, синюшный. Развитие умеренное, слабое, чрезмерное. Толщина кожной складки в см. Места наибольшего отложения жира на животе, руках, бедрах. Отеки oedema - локализация конечности, поясница, живот, лицо , распространенность местные или анасарка , выраженность пастозность, умеренные или резко выраженные , консистенция мягкие или плотные , цвет и наличие трофических изменений кожи над отеками.

Болезненность подкожно-жировой клетчатки при пальпации, наличие крепитации при воздушной эмфиземе подкожно-жировой клетчатки , очаговых уплотнений их локализация, размер, болезненность. Прощупываемость, величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность между собой и окружающими тканями, состояние кожи над ними затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые подколенные.

Степень развития хорошая, удовлетворительная, слабая ; мышечные атрофии или гипертрофии, тонус сохранен, снижен, повышен , асимметричность отдельных мышечных групп, сила. Уплотнения, болезненность при пальпации мышц и активных движениях. Болезненность при ощупывании и поколачивании. Конфигурация; наличие припухлости, изменений кожи над ними; болезненность суставов. Гиперемия и местная температура кожи над ними.

В начале описания каждой системы органов излагаются жалобы больного, имеющие отношение к поражению данной системы. Эти жалобы могут быть признаками, как основного, так и сопутствующего заболеваний. Ряд неспецифических жалоб, имеющих отношение к поражению различных систем органов слабость, недомогание, снижение работоспособности, лихорадка и др. Отделяемое из носа, его характер и количество. Голос громкий или тихий, чистый или осиплый, отсутствие голоса - афония.

Выраженность над- и подключичных ямок выполнены, запавшие, втянуты ; ширина межреберных промежутков широкие, умеренные, узкие ; величина эпигастрального угла тупой, прямой или острый ; положение лопаток и ключиц не выступают, выступают умеренно или отчетливо, крыловидные лопатки ; состояние переднезаднего и бокового размеров грудной клетки. Симметричность дыхательных движений наличие отставания одной из половин грудной клетки при дыхании.

Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Экспираторная, инспираторная или смешанная одышка. Определение болезненных участков и их локализации; резистентности эластичности грудной клетки; голосового дрожания на симметричных участках грудной клетки одинаковое, ослаблено, усилено с одной стороны; где?

В таблице приведены данные топографической перкуссии легких у здорового взрослого нормостенической конституции. Характер основных дыхательных шумов везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое в результате сужения бронхов к обычному шуму везикулярного дыхания, связанного с колебаниями альвеолярных стенок, примешивается звук, обусловленный турбулентным движением потока воздуха по бронхам, стенки которых имеют неровности и шероховатости , смешанное, бронхиальное, амфорическое дыхание, отсутствие дыхательного шума на симметричных участках грудной клетки с точной локализацией изменений по межреберьям и топографическим линиям.

Хрипы сухие или влажные , крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум с точной локализацией найденных шумов по межреберьям и топографическим линиям.

Определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон, усилена, ослаблена с одной стороны. Они требуют больших начальных вложений по сравнению с бумажными эквивалентами из-за высокой стоимости компьютеров, программного обеспечения Диагноз мочекаменной болезни подтвержден ультразвуковым исследованием почек обнаружены камни в обоих почках , обострение болезни проявляется клинически болевым синдромом. Таким образом, окончательный диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз январь года, поражение задней стенки левого желудочка , прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия, Необходимость в дифференциальной диагностике с болезнью Лайма определяет факт наличия в анамнезе укуса клеща в г.

Пациентка отметила характерную для этой патологии гиперемию вокруг места укуса. Язвенная болезнь 12 перстной кишки, обострение. Новости Рефераты Антиплагиат Заказать работу Добавить работу Статьи Вузы Поделиться. Войти на сайт Email. Новости Рефераты Смежные категории. Скачать работу Похожие Заказать работу. Главная Рефераты Медицина, здоровье. Медицина, здоровье Количество знаков с пробелами: Автоматизированные системы ведения истории болезни. История болезни - терапия ИБС, постинфарктный кардиосклероз.

История болезни - терапия акромегалия. История болезни терапия язвенная болезнь. Разделы Главная Новости Рефераты Статьи Вузы.

Инфо О проекте Соглашение.

Смотрите также:
  1. В разделе патогенез дается обобщающая картина механизма развития болезни у данного больного с указанием главных и второстепенных звеньев этого механизма, с документацией функционального состояния физиологических систем организма больного, с указанием механизма возникновения осложнений и предстоящего исхода болезни. Отмечается снижение или исчезновение основных рефлексов. Выявляются физикальные признаки отека легких.

  2. Определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон, усилена, ослаблена с одной стороны. Обследование больного в курсе общей хирургии не подразумевает динамического наблюдения за его состоянием, однако, мы считаем, что знание типов суточных колебаний температуры и температурных кривых в данном курсе возможна только ретроспективная их оценка позволит в более сжатые сроки заподозрить у пациента ту или иную патологию и поставить правильный диагноз. Отмечается, кем и с каким диагнозом был направлен больной в клинику, когда и в каком порядке плановом или экстренном в нее поступил.

Написать комментарий

:D:-):(:o8O:?8):lol::x:P:oops::cry::evil::twisted::roll::wink::!::?::idea::arrow: